Ankieta konsultacyjna Konsultacje Proszę wypełnić ankietę konsultacyjną. Imię *NazwiskoWiek *Adres e-mail *Numer telefonuWiadomość0 / 1801. Jaki jest główny powód Twojej wizyty?2. Czy masz jakieś przewlekłe choroby lub alergie?3. Czy przyjmujesz jakieś leki na stałe lub doraźnie?4. Czy byłeś/aś ostatnio hospitalizowany lub poddany jakimś zabiegom medycznym?5. Czy palisz papierosy, pijesz alkohol lub zażywasz jakieś substancje psychoaktywne?6. Jak oceniasz swój stan zdrowia ogólnie?7. Czy masz jakieś objawy, które Cię niepokoją lub utrudniają codzienne funkcjonowanie?8. Czy objawy te występują od dawna czy pojawiły się niedawno?9. Czy objawy te nasilają się lub zmniejszają w zależności od pory dnia, aktywności fizycznej, spożywania pokarmu lub innych czynników?10. Czy objawy te wpływają na Twój nastrój, sen, apetyt lub libido?11. Czy objawy te są związane z jakimś konkretnym narządem lub częścią ciała?12. Czy objawy te występują razem z innymi objawami, takimi jak gorączka, ból, obrzęk, wysypka, krwawienie, wymioty, biegunka, duszność, kaszel, itp?13. Czy objawy te są podobne do objawów jakiejś choroby, którą miałeś wcześniej lub która występuje w Twojej rodzinie?14. Czy próbowałeś leczyć się samodzielnie lub za pomocą środków domowych?15. Czy zauważyłeś jakąś poprawę lub pogorszenie swojego stanu zdrowia po takim leczeniu?16. Czy masz jakieś pytania lub obawy dotyczące swojego stanu zdrowia lub leczenia?Polityka prywatności i RODO *Wyrażam zgodę* na przetwarzanie moich danych osobowych do celów korespondencyjnych drogą e-mail lub drogą telefoniczną oraz do celów marketingowych.Politykę prywatności oraz obowiązek informacyjny RODO znajduje się tutaj: Polityka Prywatności - RODOWyślij wiadomość